Diagnostic, évolution et traitements médicaux

Diagnostic

Plus de la moitié des personnes atteintes par le virus de l’hépatite B ignorent qu’elles sont infectées. Si vous ne connaissez pas votre situation par rapport à l’hépatite B et si vous n’avez jamais été vacciné, faites un test de dépistage. S’il est négatif, consultez votre médecin pour envisager une vaccination.

Mode de révélation :

a) Découverte fortuite (90%) :

Il s’agit du cas le plus fréquent en raison du caractère habituellement asymptomatique de l’affection aiguë.

• Découverte d’une élévation des transaminases à l’occasion d’un bilan de santé, d’un examen de routine en médecine du travail ou lors d’un don de sang.
• Dépistage dans des populations exposées (sujets provenant de zones d’endémie élevée, toxicomanes, détenus, pensionnaires en institutions, hémodialysés, patients atteints d’une maladie sexuellement transmissible).

b) Découverte suite à la présence de symptômes aspécifiques tels que :

• Fatigue, affaiblissement général de l’organisme.
• Douleurs articulaires.

Evolution

• Environ 1/3 des porteurs chroniques sont des porteurs sains du virus. Celui-ci est présent mais ne se multiplie plus et n’entraîne aucune lésion du foie. Les transaminases sont normales et il n’y a aucun risque de développer une cirrhose.
• Environ 1/3 des porteurs chroniques auront une inflammation modérée du foie (hépatite chronique peu active). Les risques de "dégâts" au niveau du foie sont très minimes.
• Enfin, le dernier 1/3 des porteurs chroniques du VHB auront des lésions sévères (hépatite chronique active ou agressive) avec le risque de développer une fibrose d’abord et ensuite, dans 20 à 30% des cas sur une période de 10 à 20 ans, de développer une cirrhose.

Remarques :

1) Les personnes immunodéprimées (patients soumis à une chimiothérapie anticancéreuse, hémodialysés, malades du sida...) contaminées par le VHB développent une hépatite chronique dans 40 % des cas.
2) les lésions du foie provoquées par le VHB peuvent être importantes même si la personne n’a aucun symptôme.

Traitements médicaux

• du repos
• pas d’automédication (certains médicaments, que l’on croit anodins, sont dangereux pour le foie).
Par exemple, il est prudent d’éviter les traitements immunodépresseurs et particulièrement les corticoïdes qui risqueraient de stimuler la réplication virale.

En cas d'hépatite B chronique, l’objectif du traitement est de bloquer la multiplication virale afin de retarder le plus possible les dégâts causés au foie. Si l’anticorps apparaît, on peut arrêter le traitement. Sinon, on continue, car le traitement «endort» le virus. Devenu inactif, celui-ci ne provoquera plus de dommages.
Le médecin mettra en place une stratégie en fonction de l’importance des lésions du foie, visibles notamment grâce à la biopsie.

a) L’Interféron alpha :

L’interféron alpha est prescrit depuis plusieurs années.
Ce médicament a une action antivirale et stimule les défenses immunitaires.
Il s’administre par injections sous-cutanées.
Le traitement dure généralement de 6 mois à 1 an.

L’apparition d’anticorps intervient dans plus ou moins 30% des cas.

Durant toute cette période, les transaminases doivent être contrôlées régulièrement.
En effet, si le patient répond au traitement, l’ADN viral disparaît normalement après 2 à 3 mois de traitement. En même temps, les transaminases augmentent brusquement, pour se normaliser ensuite. Cette cytolyse est de bon augure et ne doit pas faire diminuer les doses d’interféron. L’arrêt de la réplication virale va suivre ce pic de transaminases, parfois plusieurs mois après l’arrêt du traitement à l’interféron.

Pour les patients (environ 70 %) qui ne « répondent » pas après cette période, il est inutile de poursuivre le traitement d’autant que les effets secondaires au traitement peuvent être de taille (état grippal et fièvre après les injections, troubles dépressifs tout au long du traitement).
L'action de l'interféron (IFN) est d'abord antivirale, il inhibe l'ADN¹ du virus et active les enzymes² antivirales. Elle stimule aussi les défenses immunitaires. L’IFN augmente l'activité de certaines cellules du système immunitaire. L'action antivirale du traitement se vérifie par la diminution de la charge virale dès les premières semaines. L'action immunomodulatrice, elle, se traduit souvent par une augmentation des transaminases³ (en général au bout de 2 mois). Ce qui montre l'accroissement de la réponse immunitaire et augmente les chances d'éliminer le virus.

A ce stade, il peut se produire une élévation temporaire de l'inflammation hépatique et de la nécrose4, due à l'élimination des cellules hépatiques infectées. Quand le traitement marche, les transaminases se normalisent au bout de quelques mois et l'état du foie s'améliore. L'efficacité se confirme par la négativation de l'ag HBe et l'apparition d'anticorps anti-HBe. A plus long terme, une guérison totale, confirmée par la séroconversion ultérieure de l'AgHBs avec apparition de l'anticorps anti HBs est parfois obtenue, elle peut être favorisée par un traitement prolongé.

Le traitement est plus efficace au cours de la période de réaction immunitaire. L'IFN entraîne alors une réponse dans 50 % des cas environ. Par contre, en phase de tolérance immune, le traitement est peu efficace. Contrairement aux autres médicaments utilisés, l'IFN présente l'avantage d'être administré sur une courte période, de ne pas provoquer de résistance et, lorsqu'il est efficace, d'induire une séroconversion prolongée chez 80 à 90 % des malades. Son principal inconvénient est relatif à la tolérance, les effets secondaires sont importants. Dans 20 % des cas, il faut réduire la dose, dans 5 % des cas, on arrête le traitement. En outre, l'IFN est formellement contre indiqué dans un certain nombre de cas (cirrhose décompensée, troubles psychiatriques, etc.).

¹ ADN = Acide désoxyribonucléique. Principal constituant des chromosomes, l''ADN est une molécule qui sert de support à l'information génétique (par laquelle se manifestent les caractères héréditaires). Elle est composée d'un enchainement variable de quatre nucléotides différents (adénine, guanine, thymine et cytosine).
² Une enzyme est une molécule organique. Son rôle est semblable à celui d'un agent catalytique, qui accélère ou facilite les réactions biochimiques.
³ transaminase ou aminotransférase: substance (enzyme) capable d’activer l’échange du groupement amine (-NH2) d’un acide aminé contre la fonction cétone (CO) d’un acide cétonique. On constate l’augmentation de leur taux dans le sang lors de certaines maladies du foie ou au début d’un infarctus du myocarde.
4 Nécrose : La nécrose est la mort et la décomposition des tissus dans une zone précise, en dehors de laquelle les tissus sont sains.

b) L’Interféron Pégylé

Auparavant, seul l'IFN standard était proposé contre l'hépatite chronique B, désormais, l'IFN pégylé lui est préféré. Plus facile d'utilisation, il est plus efficace et accroît les chances de séroconversion HBe (37 % avec l'IFN peg contre 25 % avec l'IFN standard).

En Belgique, depuis mars 2007, les malades de l’hépatite B (hépatite B chronique active) peuvent enfin accéder au traitement de référence déjà en application partout en Europe, ou presque. Mais, il y a des restrictions... Pour tous ceux et toutes celles que cela concerne, n’hésitez pas à en parler avec votre médecin spécialiste.

La spécialité PEGASYS® fait l'objet d'un remboursement en catégorie B s'il est démontré qu'elle est utilisée pour le traitement :

a) de bénéficiaires adultes atteints d'une hépatite B chronique et active n'ayant jamais été traités pour celle-ci. Le bilan diagnostique doit contenir simultanément :

• la présence d'un antigène HBs positif depuis plus de 6 mois ;
• la présence ou l'absence de l'antigène HBe ; une réplication virale démontrée par un taux de l'ADN-VHB > 100.000 copies/ml ou un résultat similaire exprimé en d'autres unités;
• des valeurs d'ALAT supérieures à 2 fois la norme supérieure des valeurs normales ;
• une biopsie hépatique dont l'examen histologique démontre une nécro-inflammation modérée à sévère. Lorsqu'il s'agit d'un bénéficiaire hémophile ou sous anticoagulants, cette biopsie n'est pas exigée.

b) de bénéficiaires adultes atteints d'une hépatite B chronique et active, ayant été traités antérieurement par la lamivudine uniquement si ce traitement a été arrêté depuis plus de 6 mois après l'expiration de la dernière autorisation de remboursement de cette molécule. L'arrêt de traitement par la lamivudine doit être motivé par une augmentation de la virémie (ADN-VHB) réalisée à des intervalles d'au moins 3 mois. Au moins 6 mois après l'expiration de la dernière autorisation de remboursement de la lamivudine, le patient présente une rechute de l'activité virale ; le bilan diagnostique doit alors contenir simultanément les éléments suivants :

• la présence de l'antigène de surface du VHB
• une réplication virale démontrée par un taux de l'ADN-VHB > 100.000 copies/ml ou un résultat analogue exprimé en d'autres unités ;
• des valeurs d'ALAT supérieures à 2 fois la norme supérieure des valeurs normales ; une biopsie hépatique qui démontre ou qui a démontré une nécro-inflammation modérée ou sévère.

c) En outre, les situations cliniques suivantes sont exclues du remboursement

• pré-cirrhose et cirrhose
• après greffe hépatique
• co-infection avec le VIH

Sur base d'un rapport circonstancié, établi par un médecin spécialiste en gastro-entérologie ou en médecine interne, qui démontre que les conditions visées aux points a) et c) ou b) et c) décrites ci-dessus sont remplies, le médecin conseil délivre au bénéficiaire une seule autorisation, dont le modèle est fixé sous « b » de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 48 semaines.
Le remboursement simultané de la spécialité PEGASYS avec les spécialités INTRON A, ROFERON A, ZEFFIX, HEPSERA n'est jamais autorisé. (AR 21.12.2001 Art. 95 §1 b)

c) Autres traitements médicaux :

D’autres médicaments anti-viraux sont actuellement disponibles : la lamivudine, l’adéfovir, l’entécavir… Ces médicaments bloquent la réplication du virus B dans la majorité des cas.

La lamivudine

La lamivudine (Zeffix® ou Epivir® pour les coïnfectés VIH) est le premier antiviral à avoir été proposé comme alternative à l'IFN. Elle se présente sous la forme de comprimés et présente plusieurs avantages par rapport à l'IFN. Son effet antiviral est rapide (normalisation des transaminases, diminution de l'activité de l'hépatite et de la fibrose) et sa tolérance est bonne. Mais, à l'arrêt du traitement, la réactivation de l'hépatite est quasi constante en l'absence de séroconversion HBe. Les chances de séroconversion HBe sont faibles : 20 % après un an. Si l'on prolonge le traitement dans l'espoir d'obtenir cette séroconversion, on augmente le risque de provoquer l'apparition de souches virales résistantes associées à une rechute. La fréquence d'apparition d'un VHB résistant est de 24 % après un an de traitement, elle grimpe à 38 % après 2 ans, 50 % au bout de 3 ans, 67 % au bout de 4 ans.
Lorsque l'antigène HBe disparaît au profit de l'anticorps anti-HBe, on poursuit le traitement pendant 3 à 6 mois au minimum afin de diminuer le risque de réactivation. En l'absence de séroconversion HBe, il est conseillé de poursuivre le traitement tant qu'il n'y a pas de résistance virale. Si une résistance apparaît, on peut passer à l'adéfovir, en respectant une période de chevauchement de 3 mois.

L'adéfovir

L'adéfovir dipivoxil (Hepsera®) se présente sous la forme de comprimés. La séroconversion HBe avec l'adéfovir dipivoxil est peu efficace, 12 % seulement. Il entraîne, dans la moitié des cas, une normalisation des transaminases et une amélioration de l'état du foie et il est très bien toléré. Il peut donc être prescrit sur de longs temps car il provoque peu de résistances. Après un an de traitement, il n'a pas été noté de mutant résistant. Après 2 ans, on observe une résistance dans 6 % des cas, après trois ans : 11 %. Au bout de cinq ans, le taux est de 28 %. Il est efficace sur les virus résistant à la lamivudine et peut donc être utilisé en remplacement de celle-ci en cas de virus mutant résistant. La durée du traitement n'est pas clairement établie. En cas de séroconversion HBe, il est recommandé de poursuivre le traitement pendant 3 à 6 mois pour diminuer le risque de réactivation à l'arrêt. En l'absence de séroconversion HBe, ou dans le cas d'une hépatite négative pour l'ag HBe, il est recommandé de poursuivre le traitement car en cas d'arrêt, il y a rechute.
L'entécavir
Déjà autorisé aux Etats-Unis, l'entécavir (Baraclude®) a obtenu une AMM (autorisation de mise sur le marché) européenne mais pour la Belgique, il faudra encore attendre que Mr Demotte s’y rallie !!!. Sa posologie est d'un comprimé par jour et sa tolérance est bonne (presque pas d'effets secondaires). Plus efficace que la lamivudine ou l'adéfovir, il négative la charge virale dans 90 % des cas. Cependant, il n'entraîne une séroconversion HBe que dans une minorité de cas (et, exceptionnellement, une séroconversion HBs) et le traitement doit être prolongé. Comme l'adéfovir, l'entécavir est efficace sur le virus de l'hépatite B résistant à la lamivudine, mais il doit alors être utilisé à une dose plus forte. »

Extrait... en partie … ’un article paru dans le JOURNAL DU SIDA (France) N°189 Octobre 2006
«Traitement de l'hépatite chronique B, L'hépatite B sous contrôle» et écrit par notre ami Michel Bonjour, Président de SOS Hépatites France.

Malheureusement, la récidive de l’hépatite est fréquente à l’arrêt du médicament.

L'entecavir

L’entécavir a été commericialisé récemment aux USA sous le nom de Baraclude® pour le traitement de l'hépatite B active de l'adulte.

L'entecavir est un analogue structural de la guanosine nucléoside. Initialement développé comme antiherpétique, il s'est révélé peu actif dans cette indication mais très actif contre le virus de l'hépatite B, VHB.
Après avoir été métabolisé en dérivé triphosphate, il inhibe la DNA polymérase de ce virus.

L'entécavir apparaît plus actif que la lamivudine et l'adéfovir.

Le risque d'émergence d'une résistance du VHB à l'entécavir semble faible mais n'est pas à exclure à long terme.


Remarque

On s’oriente aujourd’hui vers des combinaisons de médicaments qui augmenteraient les chances de réussite et empêcheraient l’apparition de résistances.

Dans les cas graves d’hépatite B chronique, une transplantation hépatique (greffe du foie) est parfois nécessaire.